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作者：医法汇

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案情简介

患者吴女士（51岁）系区医院预防保健科医生，因“发现颈部肿物”在区医院门诊就诊，后因复诊、取药分别于首次就诊次日、15日、18日在门诊就诊。第19日主诉“胃溃疡输液”，门诊诊断胃溃疡。第20日因“心悸2小时”在医院急诊内科就诊，予腹腔穿刺，抽出不凝血，考虑腹腔内出血，予以继续输血、补液等扩容治疗。当日10时35分患者意识丧失，院方予以抢救后，于13时03分被宣布死亡。居民死亡医学证明（推断）书记载死亡原因为猝死（失血性休克，腹腔内出血）。未进行尸检。

患者亲属认为区医院医疗行为存在过错，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计100万余元。

法院审理

一审法院先后委托4家鉴定机构进行医疗损害鉴定，前3家均以没有进行尸检，根据现有材料分析，无法明确死因为由未予受理。第4家鉴定机构鉴定过程中，围绕患者的死因，医患双方均同意由鉴定单位对死因进行推定，并在该基础上进行鉴定。鉴定意见认为，结合患者就诊经过及病历记录，分析认为患者的损害后果为：腹腔内出血引致失血性休克死亡的可能性大。患者因主诉胃溃疡就诊，医方在缺乏病史、体格检查及辅助检查的情况下，直接予以输液治疗，不符合诊疗常规，不除外患者当时既已出现腹腔出血，医方漏诊、误治的情形。

次日9时30分，患者因“心悸2小时”由急救中心送往医方，医方予以应用氯化钾及胺碘酮缺乏指征，其药物功效和药物的不良反应会进一步加重失血性休克的程度及纠正难度。医方在诊疗期间对患者抗休克的治疗（补液、输血、升压药应用等）不利，是患者最终因失血性休克救治无效死亡的重要因素。另医方对手术机会的选择及告知方面的欠缺，使患者彻底丧失了抢救治疗的最后机会。医方诊疗过程中存在过错，与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为同等至主要为宜。对该鉴定，鉴定中心出具书面说明意见，其中明确同等至主要原因力大小建议参考值为50%-75%。

一审法院认为，关于患者的死亡后果，区医院同意由鉴定单位推定死因，在确定参与度比例时，应将该推定因素纳入考量范围，鉴定机构对参与度比例进行了书面说明，建议参考值为50%-75%，综合考虑上述因素，以及患者自身疾病情况、医疗风险等，酌定医院承担70%的赔偿责任。判决区医院赔偿患方各项损失共计90余万元。

区医院不服，提出上诉。其认为事发后患者家属坚持拒绝进行尸检，没有尸检结果就不能证明患者的死因，鉴定中心采用死因推定鉴定患者死因与诊疗过程是否存在原因力及参与度极不科学，不能适用于人命关天及承担百万赔偿责任的重大案件，应由患方承担不利后果。患者在医院工作多年，生前在预防保健科工作，以前也曾在妇产科、放射影像科、高压氧岗位工作过，是一名资深大夫，其自认深谙医术，所以多年来她每遇身体不适，通常都是自己诊断，指导同事开药治疗。患者死亡前一个月发现颈部肿物，也是拒不听从同事医生建议，坚持不进行检查确诊，而是按主观经验为自己设计了治疗方案，然后由其他医生同事签字。所以，是患者自我治疗的经验主义贻误了最佳治疗时机，致其病情转归致死亡，医院不应该承担责任。

二审法院认为，一审中双方当事人均未对鉴定意见提出异议，区医院也同意由鉴定单位推定死因。该鉴定程序合法，鉴定所依据的证据材料均经质证，鉴定结论依据充分。现区医院对鉴定意见提出异议，缺乏依据，本院不予支持。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗活动中，患者与医疗机构之间的纠纷时有发生。当患者不幸离世，而医患双方对于诊疗行为是否存在过错、过错与死亡结果之间的因果关系等问题产生争议时，往往需要通过专业的鉴定程序来厘清责任。对于涉及患者死亡的鉴定中，患者准确的死因对于判断医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及过错与死亡结果之间的因果关系具有至关重要的作用。而尸检是确定患者确切死因的最直接、最科学的方法，其结果往往对于明确诊疗行为是否存在过错以及过错与死亡结果之间的因果关系具有决定性的意义。

虽然尸检是最佳的死因认定方式，但在实践中可能由于各种原因无法进行尸检，如患者家属拒绝尸检、尸体因客观原因无法进行尸检等。针对尸检问题，我国医疗法律法规明确规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

司法实践中，针对未进行尸检的案件，鉴定机构可以根据现有的病历资料、临床表现、检查检验结果等现有资料对死因进行推定。但这种推定具有一定的局限性，可能存在不准确的情况。此时，能否进行死因推定以及如何进行死因推定成为关键问题。本案法院审理面临的首要难题是死因认定，患者死亡后未进行尸检，导致前3家鉴定机构均以“无法明确死因”为由拒绝受理鉴定申请。面对这一困境，医患双方最终达成共识，同意由第4家鉴定机构对死因进行推定，并在此基础上进行医疗损害鉴定，这一程序为后续责任认定打开了通道。

死因推定虽然是在无法进行尸检的情况下采取的替代措施，但并不意味着其缺乏科学性和权威性。鉴定机构在进行死因推定时，需要依据专业知识和临床经验，结合现有证据进行综合分析。对于死因推定的鉴定意见，法院会结合案件的其他证据进行综合审查。如果双方当事人同意由鉴定机构对死因进行推定，并且鉴定程序合法、依据充分，那么该鉴定意见可以作为认定案件事实的依据。如本案中，医患双方均同意由鉴定机构对死因进行推定，鉴定机构根据患者的就诊经过及病历记录等分析得出“腹腔内出血引致失血性休克死亡的可能性大”的死因推定，法院采信了该推定结果。

当事人对鉴定意见有异议的，依法可以申请鉴定人出庭接受质询，同时也可以申请具有专门知识的人出庭，就鉴定意见或者专业问题提出意见。本案中医方一审中同意由鉴定机构推定死因，鉴定意见作出后也未对鉴定意见提出异议，放弃了法律赋予当事人的诉讼权利。二审又认为鉴定中心采用推定死因与诊疗过程是否存在原因力不科学，不能适用于人命关天及承担百万赔偿责任的重大案件，亦未提供能够推翻鉴定意见的证据，体现出该医疗机构诉讼能力方面的不足。

另外，医疗损害责任的认定不受患者身份的影响，无论是医学专家还是普通民众，医疗机构都负有同等的诊疗义务。患者自我诊疗是指患者基于自身的医学知识或经验，对自己进行诊断和治疗的行为。尽管患者是资深医生，但医院在接诊时并不能完全知晓患者之前的自我诊疗情况，且医院有义务对每一位患者进行全面、细致的检查和诊断。无论患者是否具有医学背景，医院均不能因患者是同行而降低诊疗标准或忽视必要的诊疗步骤。其自我诊疗行为也不能替代专业医疗机构的诊疗意见，不能因患者的自我诊疗而减轻自身的诊疗义务和责任。

医疗机构的责任在于提供符合医疗规范和标准的诊疗服务，保障患者的医疗安全。患者的自我诊疗行为可能会影响医疗机构的诊疗过程和结果，但医疗机构不能以此为由推卸自身的责任。本案例再次强调了医疗机构在诊疗活动中严格遵循法律法规和诊疗规范的重要性，无论患者是否具有医学背景，都应当以高度负责的态度对待每一位患者，确保医疗质量和患者安全。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）