医疗纠纷提供法律援助案

【案情简介】
2013年6月，曾某某到某眼科中心（以下简称“眼科中心”）普通门诊看病，邓医生接诊，当时安排了一系列的检查和一次视网膜凝光术，并开了眼药水和口服药物让曾某某回家服用，此时曾某某的眼睛还可以看到东西，左眼视力为0.5，右眼为0.2。在做激光手术时，治疗医师建议曾某某去找李某某教授作进一步诊断、治疗。2013年7月18日，曾某某预约到了李某某教授。李教授为曾某某进行了检查，眼睛、眼压一切正常，只是视力有点模糊。李教授认为右眼是糖尿病视网膜病变，三至四期，左眼比较正常，于是她给曾某某开了两支眼药水，一支眼膏，并告知曾某某右眼要做手术，让曾某某准备两万五千元手术费住院。曾某某回家后就做好准备，并多次通过电话等方式试图再预约挂李教授的诊断号，但是由于难以挂号，一直未能成功就医。2013年8月25日曾某某双眼胀痛，引起头晕、头痛、反胃，去眼科中心挂急诊要求住院。当时眼压无法测出，医生给曾某某挂了支药水，并开了4支降眼压的药水给曾某某回家滴眼，同时告知其住院要李教授安排，可以在李出诊时申请加号。2013年8月29日曾某某预约到了李教授，并将病情向李教授作了陈述,同时要求住院。李教授同意曾某某住院的要求，对曾某某的资料做了登记，并让曾某某回家拨打由李教授提供的外二住院部的电话号码，查询床位安排情况。曾某某当天开始每天拨打该电话查询床位安排结果，但一直没有得到明确的答复。

2013年9月15日，曾某某首次出现了双目失明的状况。2013年9月23日，曾某某经朋友介绍，前往眼科中心找李博士和吕教授作了检查，诊断结论是由于时间拖得太久，已经没有办法恢复原来视力，吕教授当天给曾某某开具了针水和眼药水。次日曾某某接到了李教授的电话，让其25日到眼科中心进行诊治，当天接受左眼雷珠单抗球内注射。10月8日进行左眼PPV+PPL+光凝+剥膜+电凝+光凝+球周TA术，10月9日出院，10月17日复查，10月18日做右眼保全手术，11月初复查，确诊无恢复视力可能。曾某某认为，从2013年7月就确定要做手术，结果眼科中心无视患者病情的发展情况，到10月才开展手术，在患者一直有就诊的情况下，没有开展有效治疗，存在明显医疗过失，希望追究某眼科中心的法律责任。

2014年1月20日，曾某某在家人陪同下向广州市法律援助处申请法律援助，广州市法律援助处于当日决定给予法律援助，并指派律师事务所律师承办。律师接受指派后，向曾某某详细了解了就诊经过，并让其提供了之前封存的病历资料。律师经过网络查询及向行业医疗专家咨询，发现曾某某就诊的眼科中心在同行业属于国内领先、国际知名的眼科中心，连续七年位列中国医院最佳专科声誉排行榜眼科第一，连续三届中国医院科技影响力排行榜第一，是亚太眼科学会（APAO）永久总部所在地，是我国唯一的眼科学国家重点实验室的依托单位，其所采取的治疗方法、方案在行业内具有标杆性。

律师综合本案事实和证据，分析本案法律关系，认为曾某某与眼科中心之间存在医疗服务（医患）关系，原、被告符合民事诉讼主体资格，原告据此以医疗损害赔偿纠纷为由对眼科中心提起诉讼符合法律规定。由于曾某某在前往该眼科中心就医前仍具有视力，在7月份医生已经作出了需要开展手术的诊断，但是却直到9月下旬、10月初患者已经失明的情况下才进行手术，因此医院在诊疗中存在一定的治疗延期过错，应对曾某某的人身损害承担赔偿责任。2014年6月20日，律师代理曾某某向越秀区人民法院提起诉讼，要求：1.被告赔偿原告医疗费18178.84元、交通费3000元、营养费3000元、精神损害赔偿金50000元；2.残疾赔偿金等相关费用待伤残等级鉴定后再主张计算；3.本案的全部诉讼费用及相关鉴定费用由被告承担。

起诉后，为了明确被告某眼科中心的医疗过错责任及曾某某的人身损害情况，律师向法院申请就本案进行医疗过错鉴定及对曾某某进行伤残评定。经摇珠，广州市越秀区人民法院选定汕头大学法医鉴定中心作为本案的鉴定机构。2017年2月9日，曾某某和律师收到了汕头大学司法鉴定中心发出的鉴定听证会通知，该次鉴定会由汕头大学司法鉴定中心组织，要求受援人和被告眼科中心参与此次鉴定并要求受援人缴纳鉴定费12240元。由于曾某某视力丧失，无经济收入，无力支付鉴定费用，遂向广州法律援助处提出司法鉴定援助申请，希望由广州市法律援助处代为垫该费用。由于鉴定听证会将于短期内召开，收到曾某某的《司法鉴定援助申请表》后，广州市法律援助处经审查认为符合司法鉴定援助条件，马上与汕头大学司法鉴定中心联系，决定由汕头大学司法鉴定中心先行开展鉴定，而相关费用由广州法律援助处完成相关垫付审批手续后垫付。

在医疗案件的审理中，基于医疗过错鉴定结果在医疗损害赔偿案件中的重要证明作用,律师在鉴定听证会前作了充分的准备：1.根据曾某某口述，律师撰写了治疗情况陈述；2.律师通过万方、维普等渠道查阅了大量的同类疾病治疗的相关文献，了解对于此种疾病的各类治疗措施；3.向上海、北京等地的医疗专家进行咨询。在2017年2月23日召开的鉴定听证会上，被告方确认曾某某在被告处就医，但是认为被告的手术延误，系由于原告不能及时凑齐手术费造成的。律师则首先提供了曾某某2013年8月的通话记录，证明：第一，曾某某多次主动联系医院，如果曾某某无法凑齐医药费，他根本不可能联系医院；第二，后期曾某某及时足额向被告交付了医疗费，证明不存在被告所说曾某某因为经济问题而无法手术的情况。另外，律师还提出如果被告方在原告就诊过程中能够及早采用眼底激光光凝术等措施，而不只是单纯地让曾某某滴眼药水，被动等待手术，被告的病情不至于会发展至失明。被告方则回应被告的诊疗符合规范。听证会后，汕头大学司法鉴定中心出具汕大司鉴中心[2017]临鉴字第5887号《司法鉴定意见书》，认定：从病历资料显示，被告医方（即眼科中心，下同）对被鉴定人的诊疗行为符合诊疗常规。现后遗视力损害的根本原因是被鉴定人未及时发现糖尿病并进行早期有效治疗。但是，在被鉴定人就诊后3个多月行“左眼晶状体切除+23G玻璃体切除+新生血管膜剥离+眼内激光+球周TA术”，说明医患双方在手术问题上有过某种约定；2.患方诉2013年8月29日症状比较严重的情况下，要求住院（诉天天打电话到医方询问，现场提供通话记录），医方也承认患者有打电话的事实，但医方还是没有及时安排患者住院进行手术治疗，患者认为医方没有告诉他先控制血糖不做手术，只是叫他回去等安排床位。鉴于沟通场景、通话内容无法重现，但医患双方确存在沟通事实，手术治疗延期，故认为医患双方在治疗安排上存在沟通不足。本案例中，患方自身疾病是目前后遗后果的主要因素，而因沟通不足导致延误治疗可考虑为轻微因素，将医方承担的参与度考虑为5-10%。另外，《司法鉴定意见书》还明确曾某某构成三级伤残。

其后，越秀区人民法院开庭审理了本案。在庭审中，原被告对《司法鉴定书》的真实性、合法性均无异议，对于关联性问题，被告认为其不存在医患双方沟通不足的过错，其不应承担赔偿责任。原告则主张重新鉴定，理由如下：1.本鉴定结论认为被告医方对被鉴定人的诊疗行为符合诊疗常规。通过鉴定报告可知，被告眼科中心在2013年7月18日便建议眼底外科，行左眼PPV术，但直至8月29日均未采取有效治疗措施，最终导致申请人失明，因此，认定原鉴定结论符合诊疗常规是明显错误的。2.鉴定结论认为现后遗视力的根本原因是被鉴定人未及时发现糖尿病并进行早期有效治疗。申请人一直以来就在广州市中医药大学第一附属医院对糖尿病、眼病进行诊治，申请人对于自己的病情一直是清楚的。申请人是为了更好的治疗眼病才前往眼科中心进行治疗，正是由于某眼科中心的延误治疗，才导致了申请人失明，因此，鉴定机构在鉴定书中认定申请人“未及时发现糖尿病并进行早期有效治疗”，明显与事实不符合的，存在明显错误。

2017年9月22日，越秀区人民法院作出（2017）粤0104民初19424号《民事判决书》，法院认为：案件的争议焦点是眼科中心对曾某某所实施的诊疗行为是否存在过错。经摇珠选定及双方协商一致，法院委托汕头大学司法鉴定中心进行医疗过错及伤残等级鉴定，该中心做出的《司法鉴定意见书》是在组织双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，故对曾某某重新鉴定的请求不予支持。法院认定曾某某的各项损失分别为医疗费18178.84元，交通费2000元，残疾赔偿金232195.2元，精神损害赔偿金50000元，被扶养人生活费34761.44元，鉴定费12240元，共349375.48元，确定眼科中心在本案中承担10%的责任，判决眼科中心在判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿34937.55元给曾某某。

一审判决后，曾某某不服提起上诉，并于2017年10月30日再次向广州市法律援助处申请援助，广州市法律援助处继续指派律师承办案件。律师代曾某某提出上诉理由主要如下：1.原审判决据以定案的汕大司鉴中心[2017]临鉴字第5887号《司法鉴定意见书》存在明显错误，不应作为定案依据；2.原审判决对于部分赔偿项目的标准认定错误，具体理由如下：（1）本案的各项赔偿依据农村标准计算是明显错误的。上诉人于2000年便已经到达广州从事皮革制造业工作，在广州居住、生活已经满1年。另外，上诉人在一审中提供的病历显示，上诉人之前一直在广州中医药大学第一附属医院就医，病历显示的门诊就医时间为2012年7月12日、7月16日、7月23日、8月6日、9月13日、11月12日、11月22日等日期，通过上述就医的间隔频率，可以体现上诉人就是在广州生活和工作的。（2）原审判决对于营养费及精神损害赔偿的认定明显错误。在一审中，原判决未支持对于营养费的请求，承办律师认为由于被上诉人的过错，导致上诉人因双眼糖尿病视网膜病变，已丧失视力光感，构成三级伤残，且在治疗过程中，被上诉人对上诉人实施了多次的手术，给上诉人造成了严重的身体负担，上诉人需要补充营养是客观存在的事实，上诉人要求营养费是符合法律规定要求的。另外，对于精神损害赔偿，承办律师认为精神损害抚慰金的目的是填补受害人所遭受的精神损害，不应再按比例分摊。精神损害赔偿，是指自然人因其人身权益受到不法侵害，人身利益受到损害或遭受精神痛苦，受害人本人或者死者近亲属要求侵权人通过财产赔偿等方法进行救济和保护的民事法律制度。设立精神损害抚慰金的目的在于填补受害人或者死者近亲属所遭受的精神损害，法院根据被侵权人的人身权益受侵害程度确定的赔偿数额，是法院在综合考量的基础上拟制的，认为可以填补受害人或者死者近亲属所遭受的精神损害，该数额不应再按比例分摊，若将精神损害抚慰金比照其他物质赔偿项目一样以过错程度来划分数额显然不符合法律精神。

2018年2月9日，广州市中级人民法院作出（2017）粤01民终21766号《民事判决书》，认定一审法院对曾某某各项损失的计算除精神损害一项外其他并无不当，仍分别为医疗费18178.84元，交通费2000元，残疾赔偿金232195.2元，被扶养人生活费34761.44元，鉴定费12240元。但精神损害抚慰金的计算方式有误，精神损害抚慰金作为当事人的人身权益的抚慰，不应按照过错比例予以分责计算，故予以纠正，认为曾某某主张眼科中心支付其精神抚慰金5万元并无不当，因此改判眼科中心一次性赔偿79937.55元。另外，虽然曾某某在二审期间曾出示其在广州市白云区某鞋厂工作的《工作证明》，主张应按照城镇标准计算各项损失，但由于曾某某无法提供其曾在广州工作的劳动合同、社保缴费证明、工资发放证明等证据，无法形成证据链证实其主张，故法院未支持该上诉主张。

判决生效后，由于眼科中心拖延支付上述款项，律师代理曾某某申请了强制执行，上述款项以及被告拖延履行的利息共82000元已经于2018年8月由广州市越秀区人民法院汇入曾某某账户。

【案件点评】
这个案件的两个重要关键点在于：

一是如何证明眼科中心存在延误治疗的行为从而导致曾某某失明的后果。由于眼科中心在眼科治疗领域具有权威性，承办律师听证会前充足的准备和听证会上有理有据的分析，是促使鉴定机构对眼科中心的诊疗方案和治疗措施提出质疑的重要基础，最终鉴定机构在鉴定结论中接受了律师提出的观点，作出眼科中心存在部分责任的鉴定结论。

二是广州市法律援助机构建立了为经济困难的法律援助受援人垫付司法鉴定费用的工作机制，是本案受援人能够完成鉴定、确定伤残等级、责任分担比例和赔偿款最终得到执行的重要保障。2013年9月，广州市法律援助处依据2004年9月6日司法部与民政部等九部门联合签发的《关于 HYPERLINK "javascript：SLC（55186,0）" 贯彻落实〈法律援助条例〉切实解决困难群众打官司难问题的意见》、《司法鉴定收费管理办法》等相关规定，建立了垫付司法鉴定费用的工作机制，正在接受广州市法律援助机构提供法律援助服务的受援人，因该法律援助案件需要进行法医类、物证类和声像资料司法鉴定，但因经济困难无法支付鉴定费用的，可以向法律援助机构提出垫付申请，每件法律援助案件的司法鉴定费用最高不得超过2万元。案件判决对方承担鉴定费用的，由受援人向法律援助机构返还鉴定费；案件败诉的，该费用由法律援助机构承担。该项制度保障了受援人在诉讼过程中不因经济困难无法支付鉴定费而无法获得有利的鉴定结论，为受援人的最后胜诉提供了关键证据支持。