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医林杂病录15 | 水肿？浮肿？临床需细辨
第15期
某女，32岁。
患者双手手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。脉诊时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。
处方：██。
答案下期公布。
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上期答案
医林杂病录14 | 颜面浮肿案
高某，女，37岁。
患者浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。症见：全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。
诊断：水肿
证型：寒湿郁遏肺卫
处方：麻黄加术汤（答案非唯一）
麻黄9g 桂枝6g 杏仁10g 炙甘草3g 苍术10g ，三剂。
每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其他各症随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。
（本案选自《刘渡舟教授医案精选》）
医林汇解
患者每因寒冷浮肿加剧，以颜面部为甚，伴恶寒无汗，肢体沉重疼痛。舌苔白滑，脉浮紧。四诊合参，当辩中医之水肿，证型为寒湿郁遏肺卫。
寒湿合病，郁遏肺卫，肺的宣降通调功能受到遏制，发为水肿，以颜面为甚；津液不能宣发外达以营养肌肤，故而无汗；下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿，故出现小便不利，大便常秘。
麻黄加术汤，是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。
本案所治的水肿，张仲景在提出《金匮要略·水气病篇》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿。
本案除了浮肿之外，还有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机；
原方白术改为苍术，考虑患者未见脾虚，且表寒症状较明显，亦是取其发汗、解表、散湿力较强的缘故。如果患者出现纳差气短的症状，亦可守用原方。
水、湿、痰、饮
水 质清稀为液态，流动性大，以水肿、少尿为主症。水为有形之邪，水液输布失常而常泛溢肌肤，可表现为水肿，水液停聚腹腔，而成腹水，可见腹部膨隆、叩之音浊。
湿 无明显形质可见而呈汽态，弥漫性大，以肢体闷重酸困，头重如裹等为主要表现。如脾虚湿盛，可表现腹胀、大便溏泄、身重等。
痰 质地稠浊而黏，常呈半凝固乳胶状态，流动性小，最易内停于肺，影响肺气的宣降，以咳嗽痰多，痰质黏稠，胸闷为主症。再可停于中焦，痰浊中阻，胃失和降，可见脘痞、食少纳呆、泛恶呕吐痰涎、苔白腻等症。
饮 是一种介于水和痰之间的液态病理产物，常停聚于某些腔隙及胃肠。
《金匮要略》：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”
湿、水、饮、痰本属一类，均为体内水液代谢障碍的病理产物，又是致病广泛的病理因素。四者同出一源，又有很多相似之处，临床极易混淆，故常常只作大致区分，不用拘泥。但能区别四类，对于指导临床用药亦是有所裨益。
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