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      中医的胸痹部分阐释了心血管病的病理机制，也包含了一些现代的冠心病。

      《金匮要略ˑ胸痹心痛短气病脉证治第九》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”

      从字面意思上是论述脉象的：“阳微”指寸口脉沉迟，说明了心血管血液流动无力的状态；“阴弦”则是关脉紧急、细小，间接地说明了血管壁的收引状态。参照前句，脉取“太过”的是“阴弦”，因为正常的脉象不应该这么紧张；“不及”的是“阳微”，因为正常的脉象不应该这么弱小。

      从部位上讲，“阳微”是指上焦，即胸部心脏及外廓的“阳气”微弱，“阴弦”是指因阳气不足，即：因“寒”或其它因素而导致的肌肉收缩、弦急状态。

      然而，“阳微阴弦”的形成原因与什么相关呢？

      医圣张仲景又给出了进一步的描述：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛、短气、寸口脉沉而迟、关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”

      栝蒌薤白白酒汤方：

      栝蒌实1枚  薤白半升（白酒七升）   

      从上三味药的性质功用可以看出：薤白辛温通阳、白酒轻扬透豁、栝蒌实开胸中痰结。因此，这里的“阳微阴弦”与热量的产生效率，以及热能流转、透达的状况有关。

      从该案例中，最起码可以看到治疗“胸痹”的两个相关原因：

      一是人体的产能、产热效率；

      二是热量及营养物质传导通道的畅通。

      二者结合起来，这里的治疗措施就可以概括为：对上焦心胸及外廓的温通。

      上述两个部分并非不可分，《金匮要略》中就有“平人无寒热，短气不足以息者，实也”的说法。意思是邪实，即痰、饮等有形物质阻塞了气血的流通渠道，约束了生命之气的生发，并非产热效率的问题。

      下面的《金匮要略》条文，也印证与补充了上述说法：

      胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，协下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。枳实薤白桂枝汤方：

      桂枝一两  薤白半升（白酒七升）  瓜蒌实一枚，捣  枳实四枚  厚朴四两

      人参汤方：人参  白术  干姜  甘草各三两

      对于枳实薤白桂枝汤的解释：

      桂枝是温通心阳的，薤白瓜蒌白酒是温通、透发胸阳（上焦）的；其中，瓜蒌开胸腹中痰结，枳实、厚朴破结行气，荡涤腹中痰结、痞塞，祛除腹满以舒张生气。最终使“阳气”得以生发，其流通、透发通道得以畅达。

      这里，应该关注到：胸痹的治疗延伸到了胸腹。

      这是因为人体的津液是流通的，当津液不为生理所需时，就会停留、聚集为痰，就会由生理必需演变为病理因子。而津液的生发之源在于脾，位置在于腹，流转在于全身。故开结、散痞的靶点是全局性的，在定位上要根据“脾为生痰之源”的一般性原理，再考虑具体的症状进行分析、辨证。在这里，症状表明：痞塞于心中，痰结于胸腹。故用瓜蒌、枳实、厚朴等来消散心腹的痰结。

      对于人参汤而言：人参大补元气，白术、干姜健脾温脾，其着眼点在于脾运化水湿的功能。通过补正以达到祛结、化痰、行气的目的。

      这里，把《金匮要略》其他的一些相关条文列举如下，期望能够找到普遍性规律。

      胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。栝蒌薤白半夏汤方：

      栝蒌实一枚，捣   薤白三两（白酒一斗）  半夏半升

      加入半夏在于化痰降浊，位置在胸中心下，卧则痰浊雍盛于上，故不得卧。

      胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。

      茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两  杏仁五十个  甘草一两

      痰浊之外，这里更突出的是脾运化功能式微所生成的水饮，故重用茯苓健脾化饮、渗湿利水，杏仁宣利肺气，恢复气血的流转通道。

      橘枳姜汤方：橘皮一斤  枳实三两  生姜半斤

      这里表现突出的是胃中的水饮，故用生姜、橘皮蠲饮降逆，枳实破结行气。

       胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡附子散方：

      薏苡仁十五两  大附子十枚，炮    杵为散，服方寸匕，日三服

      这里的胸痹伴随着肌体功能的缓纵不收，或者拘急不伸的症状，这是由于阳气不足支撑生理功能所致。故用大附子温肾理阳，并用薏苡仁祛除湿痹，以恢复正常的生理。

      心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。桂枝生姜枳实汤方：

      桂枝  生姜各三两  枳实五枚

      这里除了胃中水饮泛逆之外，增加了心阳不足，故用生姜蠲饮降逆、枳实破结行气、桂枝温通心阳。

       心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。赤石脂丸方：

      蜀椒（一法二分）一两，乌头（炮）一分，附子（炮，一法一分）半两，干姜（一法一分）一两，赤石脂（一法二分）一两。

      上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每食前服一丸，一日三次。不知稍加服。

      乌头散经络之寒而止痛，蜀椒降冲逆而驱寒湿，附子、干姜温肾、脾之寒，用赤石脂固涩肌体。故这里的心痹主要是阴寒固结，寒湿所致。

      以上案例，从更广的视角解读了“阳微阴弦”的病理：把“阴弦”的内涵扩展到了“结、痰、饮、湿、气”等致病因素的层面上；也把“阳微”由单纯的“心肌”扩展到了“式微”的肌体系统功能的产能与流通层面上。

      倘若津液的交互与循环障碍代表了上述“阴弦”的姻缘因果，那么血液循环、交互渗透障碍则代表了另一种层面上的“阴弦”。因此，中医似乎把冠心病的成因放置到了整个津液、血液循环系统的背景了。

      然而不限于此，由于冠心病脂质代谢障碍的结果，在心肌功能式微的同时，表现出来的却是冠状脂质堆积而造成的粥样硬化、肥胖等看似强盛的结果。所以，中医又把“阳微阴弦”提升到“标实本虚”机体系统的层面上来。这样，中医面对冠心病的治疗方案，就必须回答好这两个问题：

      （1）、什么是“本”？

      这里把“本”是指人的“根本”。倘若把冠心病的成因放到整个人体系统中，那么“本”就是人体各组织的系统功能，表现出来的是系统组织的生气状态。故“本虚”是指肌体系统功能本质上的虚弱。

      在生命之气的来源上，生气可以用人体能量代谢的运转情况来解释，系统代谢产能、产热支撑了人体各种运动消耗，是生气的生发之源。因此，心肌能量的生成方式以及对应的病理对解释冠心病的机理有重要的参考价值。

      对于心脏而言，它的能量代谢底物主要来源于葡萄糖、脂肪酸，少量来自乳酸和酮体等。在一般的生理条件下，葡萄糖是心脏线粒体产能的主要代谢底物。脂肪酸作为能量代谢底物，与葡萄糖相比，需要多消耗约12%的氧才能产生等量 ATP，即脂肪酸的 ATP/氧气的效率比低于葡萄糖。当主要代谢底物由葡萄糖切换到脂肪酸的时候，就意味着心脏偏离了正常的生理，逐渐向病理靠拢。

      例如：在糖尿病病理下，线粒体障碍直接参与了糖尿病性心肌病（DCM）的发生发展：由于胰岛素不足，葡萄糖作为心肌氧化供能的比例降低，脂肪酸的比例将会增高，故心肌的耗氧量也增加。这就涉及到了糖脂代谢紊乱、氧化应激、炎症、钙调控失衡等多个作用环节，出现左心室肥厚和舒张功能障碍。这种状态会进一步地产生新的问题：对于常人而言，心肌纤维加大，就意味着周围的毛细血管与纤维中心的距离就会增大，氧扩散到纤维中心更加困难。这将使原本存在微血管病变的心肌缺氧加重，最终导致病变。同时，正常心脏功能与胞内Ca2+稳态维持关联密切。如果打破线粒体Ca2+的稳定状态，就会影响到胞内ATP的生成，此外，线粒体Ca2+超载与胞内氧化损伤互为因果，形成恶性循环。最终导致细胞凋亡，使心肌纤维中心代谢可因缺氧而发生病变、坏死，导致心功能障碍。

      所以，倘若把“本”看做以“能量代谢”为核心各个组织的生气生发功能的话，那么“本”的主要内容就会包含氧化呼吸链产能工厂线粒体本身的生理状态、载体细胞的生理状态和它们的物质供应系统。

      当人体内脂质物质的过度堆积时，是否要考虑以“能量代谢”为主要特征的“本”已经出现了失衡，对应机体构架蛋白质系统的稳定性是否牢固？

      （2）、什么是“标”？

      这里，“标”就是一种外在表象。

      把它放入到从整体系统中来看，是功能系统体细胞的外在形态、能源物质堆积形态，以及观察到的系统功能状态。

      故“标实”是指外在表象的盛大。

      就冠心病而言，“标实”更多呈现的是“血淤、痰阻、寒凝、气滞”等因素而引起的弦紧、肿胀、肥大等失衡状态，以及能源物的脂质化、代谢产物的累积等。

      上述内容中，似乎缺少了一个重要的中间环节？

      在“本”、“标”之间，难免会存在一个反馈、调控机制，其本质是现存状态的机体组织通过各种信道，在二者之间维持或发展着某种平衡。故“标实”与“本虚”是相互影响的。中医认为：“标实”源于是“本虚”，并且这种转化不是单向的。根据心痹的上述治疗，其方案往往是从祛除“血淤、痰浊”入手的，在消除“标实”之后，就能够为恢复和修复组织器官正常的生理创造良好的外部环境，最终是依靠机体生长的先天之性来完成。另外，由现代医学对冠心病的因子分析可知：脂类代谢异常、血管内皮损伤、神经异常的紧张与抑制活动等“标实”因子，能够通过体液反馈进一步地得到强化、放大和固化病理成果，这是一种叠加、累积与互为依托的发展过程。

      综合“本标”的上述说法，倘若绘制出二者之间的关系，图3是一种可能参考的网络：

      6、假设与建立模型

      需要强调的是，相对于传统中医，信息的调控机制在这里被凸显出来，被称之为“信号调控”。那么，就必须从中医角度回答“信号调控”是什么的问题？

      （3）、什么是“信号调控”？

      对于“信号调控”，其作用与反馈机制粗略绘制如图3所示。

      正常情况下，人是与内、外环境的交互是协调的。当出现不协调时，便构成了病理上的致病因子。中医分类为内因、外因。除此之外，还有不内外因。

      能否作如下假设：

      由于外因信号的刺激，使神经产生某种生理活动。当这种活动由于某种原因不能平复时，就会持续生成相应的代谢产物；当代谢产物的累积大于疏泄时，就会演变成病理产物；最终通过反馈机制，构成了独立发展、自我保持的病稳态系统，于是就损伤了人之“根本”、热化效应转变为“火化”效应，疾病状态就得以固化。

      以上假设是对图4的阐释，这种解释实际上也是着眼于整个生命系统的运行层面上，其逻辑应该是行得通的。

      若作进一步的讨论：

      首先，从能量角度进行解释。

      神经本身也是一种蛋白质活体，也是一种“阴”、一种“本”。如果归纳其主要功能，那就是触发神经活动，支配机体肌肉运动。很多时候，“信号调控”下的各种活动与神经系统及其信使物质有很大的关联。

      若把一切生命运动都归结为能量的运用，那么就可以把“信号调控”描述为：

      在神经系统的支配下，通过体液环境的信使物质来调控相关细胞线粒体的产能，以及各类组织运用“动能”实现其先天的生理运动，进而调控整个“津血循环”的运行。

      如果上述的生理“开合”不正常时，就会因病理物质得不到纾解而集聚，并通过体液而作用于神经系统，并在神经系统的作用下使相关细胞线粒体呼吸链作用持续产热而生“火”。这种不节制的产能最终会消耗掉人的根本。

      其次，从中医内、外因的角度解释：

      这里概括为“阴用不及，而强用之”病理下的“信号调控”。

      下面就逐步说明：

      对于外因，除了自然界的“风、寒、暑、湿、燥、火”等六淫之外，目前社会下，更多的是来自于人类自身所构成的群体关系。

      内因最初是人们对外部自然界的生理反应，这是天生的，同时也是可调节的，应该属于人体五类（五行）运动的范畴。

      而当生理不能适应自然，持续用极的时候，就会引起体内环境的病理转化，最终形成“代谢物-致病因子-神经系统-生命活动”的病理反馈与自保持系统。

      内因也来自于人对社会的反应，精神因素是一项重要的内容。

      中医有“五志化火”的说法：

      中医五志化火多为相火。与外因相似，当脏腑运动不能支撑心君神明的运动时，就会因脏腑“用极”而累积代谢产物，在代谢产物的反馈刺激下，就会放大脏腑的化“火”效应。所生之阳没有产生理想的运动而持续强急，就因得不到疏泄而抑郁、累积。能量就会由生理上的热而演变成病理上的“火”。

      金元刘完素《原病式·六气为病·热类》说：“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也，悲一作忧，若五志过度则劳则伤本脏，凡五志所伤皆热也”。可以推断，“热”不能制约的时候就生“火”。故刘完素说：“由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实而热气怫郁，……由五志过极皆为热甚故也”。

      对于其分类，中医的描述是：五志过极，皆为热甚故也！

      “多喜为癫，多怒为狂”。喜为心志，然“喜”亦为心热，“喜”而不能自禁，则多“喜”就会多“火”。这种“喜”放大到不切实际、难以为外界接受的地步就称之为“癫”。“怒”为肝志，然而当“怒”所调用的津血资源影响到节制、素降约束功能时，就会因无所约束而放大到发“狂”的地步。

      对于其“弦急”的状态，中医也做了相关描述：

      （五志）若微则但僵仆，气血流通，筋脉不挛，缓者发过如故。或热气太盛，郁结壅滞，气血不能宣通，阴气暴绝，则阳气后竭而死。这展示了（阴）弦（紧）与（气血）微、阴伤与阴伤的互因关系，间接地展示了神经与津血流通通道之间的作用以及与僵仆、筋脉拘急、气血不宣等症状之间的关联。

      因此，从治疗角度，除了外界的刺激之外，医者能够做的就是抑制病变的产热效应、纾解津液环境中的代谢产物，打破内部环境代谢物累积形成的包含“病理产物-神经系统-氧化呼吸链产热效应”病理反馈与保持系统的“信号调控”机制。

7、疾病治疗的一般性模型

      外部自然界和社会环境是无法改变的，因此确立治疗方案时，人们能做到的是：通过调整人体内部环境和活动状态，最终能够适应外界的变化。

      假设把包含“病理产物-神经系统-氧化呼吸链产热效应”病理形成的反馈与保持系统当做治疗的靶点，那么打破其中的任何一处，都将成为治疗疾病的一环。

      同时，由于这种机制形成于人体内的流通环境中，所以必须从机体生命之气的全局模型中寻找这些方案的措施，目的是借助于全系统的生气以达到治病的目的。

      倘若把上述两点作为治病的假设前提，那么，参照图2、图3，就可以从“本”、“标”两个方面来打破病理反馈与保持机制。

      这里的“本”，宏观层面上是生气的调理和支撑生气功能的蛋白生命体框架的生成。这里的“标”主要指津血循环系统的存在状态。

      下面，就总结一下“本”。这里的“本”是指“气”与“阴阳”。

      首先，从微观层面上谈起。

      其中“气”即生命之气。线粒体支撑了细胞的产能活动，是生气活动的源头，决定了组织器官能否实现心君神明下的适应内外环境的运动指令。

      治疗“气虚”的主要措施就是补气，主要靶点是生长、健壮、修复线粒体，为其生存创造一个良好的内部环境。

      假设“阴”的概念是指有活动能力的蛋白体，那么就可以推出“阴”的基础单位是细胞，它既是线粒体的载体，也是运用能量产生运动的蛋白质执行机构。

      同样，假设“阳”是维持蛋白体生发、成长的功能活动，那么细胞体内的线粒体产能、产热，以及能量的运用就是“阳”的主要内容。而从能量应用角度，运动又有抑制和兴奋

      倘若把细胞生发、成长、消亡的规律纳入到“阴阳”之中，那么其过程就可以解释为两个方面：一、激发聚阴成形的是“阴精”，其对照物应该是各类干细胞；二、促成生长，并生成出相应的功能则是“阳”，其对照应该是各类干细胞的生气功能。

      根据以上假设，机体细胞“阴阳”活动的本质就是细胞新陈代谢的生理活动，对此中医概括性的表述是“阴阳”互根的思想，即：“孤阴不生、独阳不长”。

      同样，“气”与“阳”也有内在的关系，中医概括为“少火生气、状火食气”。

      这些都是临床应用的重要规律。是从“本”概念微观骨架层面上讲述的。

      其次，就介绍一下宏观系统下“本”的含义：

      从分析还原角度，当蛋白体骨架形成以后，就组建出不同的组织系统，在机体内分担不同的系统功能。从中医角度，根据不同的功能作用，划分出五脏六腑的运动类型。这里仅从“阴阳”角度对“五脏”说明如下：

      首先是“肾”，“ 肾阴”主要作用靶点是“肾精”，“肾精”的聚集是细胞成长的基础。代表药物是熟地黄，辅山药、山萸肉以加强其滋阴、聚敛之功，方剂用六味地黄汤；“肾阳”主要靶点是“肾精”的生长，代表药物是附子，辅肉桂以加强其温暖、固守之性，方剂用金匮肾气丸；这里的“肾气”又被成为“元气”，代表药物是人参，辅白术、茯苓、甘草以改善线粒体的生长环境，代表方剂是四君子汤。

      同时临床上，“肾”往往指向腰腑，肾气用药常用杜仲；肾阴常用桑寄生、川断续、川牛膝等；肾阳常用鹿角霜、补骨脂、菟丝子等。

      在中医的认识中，“肾”主细胞的生发，是其它脏腑的基础。

      干细胞培育成各种类型的细胞，需要对应的津液环境。下面，就以“肝”为例进行推敲。

      中医“肝阴”往往与“血”联系在一起，从分析还原角度，包含了营阴和血管营养素的载体。若熟地黄代表“肾精”的话，那么“肝血”就可以在“肾精”的基础上，通过创造一定的津液环境来培育，中药用当归、白芍、川芎，代表方剂是四物汤。

      “肝”之用便为“阳”，其功能是在“神经系统”相火的支配下，通过疏泄功能调集全身的津血配合其它系统而完成。中医的“肝阳”往往是从病理角度进行阐释的，而病理上往往是“弦急”，其代表性方剂是天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。

      同样，“肝”之“气”也是从病理角度，其特点在于“条顺”，即条达、顺畅，代表性方剂是小柴胡汤。

      “心”主血脉，脉道充盈、血管内皮的生长与修复都应该属于“心阴”的范畴，代表性药物是麦冬、枣仁，方剂是天王补心丹；同时，“心”又主神明，当“心”神外浮、难以入睡时，往往是心阴不足、不制的表现，代表药物是黄连，方剂是交泰丸、黄连阿胶汤。“心阳”是流通之“阳”，与太阳、卫阳有着紧密的联系，代表药物是桂枝、仙灵脾，方剂是桂枝汤。“心气”如果指全身的脉道而言，除了心脏的推动力之外，也需要全身的生气来配合，故代表药物仍是人参，方剂是四君子汤。

      “脾”主肌肉，故肌肉的生长即为脾“阴”的聚集；同时，“脾”又主湿，脾之“气”，即功能是运化水谷精微；而“脾阳”又辅助脾功能的发挥，当微弱时，就会产生“痰、水、湿”等。故当脾的“阳”与“气”难以分舍时，其药物运用也往往纠缠在一起。故这里脾“阳”的代表药物是干姜，方剂是人参汤；脾“气”的代表药物是白术，方剂是六君子汤；脾“阴”与肌肉生长相关的，故代表方剂是归脾汤。

      “ 肺”朝百脉，主宣发肃降、主腠理。

      与“肝”相比，如果“肝”疏泄功能调用的资源是“血液”的话，那么“肺”宣发、肃降所调用的资源更多地是指“津液”，包括三焦所化“津液”的“气体”。所以，“肺阴”是滋养肤表、大肠、胃与皮膜的“津液”，通过“津液”为这些部位提供物质供给，更好服务于中医“肺”功能的发挥。另外，代谢物的气体也在津液环境下通过肝血的加载、运送，在肺部完成气体交换。

      津液来源于脾，属于脾运化水谷的精微所化，故维持“肺阴”的物质与脾胃关系密切，代表方剂是生脉饮，所用药物是麦冬、五味子、人参。

      中医“肺”所涉及到的部位广泛，其功能多与“宣发、肃降”相关，故其“阳”的表现就会分散到各个部位。比如：宣肺止咳的麻黄汤、通腹的大小承气汤、宣通胸阳的薤白瓜蒌白酒汤等。肺“气”的代表药物是西洋参、元参、蛤蚧、冬虫夏草等。同时这些部位的蛋白质框架均是由“肾精”所化，故“肾阳”仍是“肺”功能的源头。

      以上从宏观层面上说明了中医“本”的内涵，内容包含了“气”与“阴阳”。

      其中，“肾”是其它概念的基础，“肾气”是一切能量生成的基础，肾之“阴阳”是演化为其它组织活体的始祖。“肺”与“肝”构成了机体 “津血” 生理的功能系统，“脾”构成了水谷运化系统，“肺肝脾”三者共同作用，构建了机体内、外环境的物质循环系统，也是三焦发挥蒸腾、熏煦作用的主要场所。“心”是君神之所，同时也是脉道的主要推动力，构建了津血循环的动力控制系统和五脏的神明之源，即解剖学上的大脑神经。

      “本”的内容说完了，下面就谈一下“标”的内容。

      “标”是“本”的表象，从冠心病临床角度，更多地表现出“津血循环系统”的存在状态。从津液角度，主要指三焦气化，生成正常生理功能的状态；从血液角度，主要指通过“脾肝心”系统，为各类组织供给物质、在“肾”的约束下完成代谢过程。在病理状态下，形成不同的病理物质，用“阳”不及由津液而转化来的痰和由血液而转化来的“淤”。故解除“标实”的主要手段是化痰开结与活血化瘀。

      “本标”之外，这里需要单独列出神经调节的“信号控制”。图3所示，信号控制被假想为一个放大反馈系统，核心环节在于神经活动的兴奋程度，因为它控制了人之“根本”的热化效应。中药常用方案就是“君火”与“相火”的调节，详细内容请参看以前的微博。代谢病理物的清理主要依靠“津血循环通道”。

      以上便是疾病治疗的一般性模型。概括而言，包含“本”之“气血阴阳”，“标”之“痰淤”，以及“君相”火之间的调控。在考虑治疗方案的时候，应该放到全局中来考虑。

      中医方剂对冠心病的治疗也是遵照这一模型展开的，后面将会对这一方案做详细的介绍。