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第二章 我的一下步就是人类的一大步

曾几何时，人们认为太空探索是不可能的。大约一百年前，如果你提出登月计划，人们会认为你疯了。他们可能会问，在这个世界上，你怎么能把一个人送到广阔的未知世界，然后把他或她安全地送回地球。当这个话题在书中被探讨时，它被放在了科幻小说的领域。1901年，《世界大战》的著名作者h·g·威尔斯(H. G. Wells)发表了《第一批登上月球的人》(the First Men on the Moon)，这是一个关于两个人建造宇宙飞船的故事，去月球旅行。尽管威尔斯的小说被归类为纯粹的科幻小说，并被一些人认为是荒谬的，但他坚信太空旅行总有一天会成为可能。太空探索现在不仅成为可能，而且被认为是理所当然的。由于科学的进步，我们能够见证1969年的首次成功登月，这对我们所有人来说都是一个新的开始。打个比方，正是科学的进步使我们能够跨越死亡的界限并探索它。这是复苏科学的关键——使人在死后起死回生的科学。这听起来似乎是不可能的，就好像我们正在转向科幻小说的领域，但事实并非如此。这是非常真实的。直到今天，当我们谈论死亡的时候，人们的反应和一百年前我们的祖先一样，大约在威尔斯的小说出版的时候。由于医学进步的速度，很少有医生，甚至更少的非医学或以科学为导向的人，了解一个真正的革命已经发生在高度人类的理解无论文化、信仰或背景如何，都将对我们所有人产生巨大的影响。这确实是一个全球性的现象。与流行的社会甚至医学观念相反，“死亡”并不是我们曾经认为的结局。死亡不再是一个特定的时间点，比如当心脏停止跳动，呼吸停止，大脑停止工作。也就是说，与通常的理解相反，死亡不是一个瞬间。这是一个过程，一个可以在开始后很长时间内被打断的过程。虽然确实是一个生物过程,人会死,由于多种原因如感染、心脏病或癌症,整个过程的最终结果从医学、生物学、细胞的角度来看是有一些过程,导致交付氧气和营养不足在各器官的细胞。这些都是维持维持我们所有人生存的器官和细胞活动所必需的。当这个过程发生在心脏上时，它就停止了工作。不再有一个向全身输送血液的系统，也就是器官如果没有氧气，几秒钟内就停止工作，那我们就没有生命了。这就是结局——至少几千年来人们一直认为这就是结局。令人难以置信的是，现在看来并非如此。自从20世纪60年代复苏科学的推广以来，医生们经常在病人死后恢复心跳，并且根据常用词汇，使病人起死回生。死亡可以逆转的原因是它是一个过程，而不是一个瞬间。从生物学上讲，死亡是一种中风，但不同于日常的中风，它是整个大脑缺氧和缺乏营养;在一个人死亡后，脑细胞从潜在的可逆状态转变为不可逆的损伤状态，细胞死亡会持续数分钟到数小时。在常见的中风中，大脑的某个部位会出现供血不足，这通常是由血栓引起的，但并不总是如此。在死亡中，由于心脏停止跳动，整个大脑而不仅仅是局部区域缺乏血液供应。虽然造成血液供应不足的原因与中风不同死亡，就受影响的脑细胞而言，当它们缺氧时也会发生同样的生物过程。中风时，血液供应中断的时间越长，大脑的这部分受到永久性损伤的几率就越大。我们知道，即使有人中风了，你在头几个小时内就把他送到配备了正确技术的医院去做CT扫描，然后医生可以尝试进去，立即打开血管。如果医生能打开那根血管，大部分脑组织就能被修复，病人就能恢复到高质量甚至是高质量的生活。但如果这种情况持续太久，人的脑细胞就会受到永久性的、不可逆的损伤，从而导致残疾。如果我们即使在死亡开始后也进行干预，我们就可以做出改变，这就是为什么在理解死亡和死亡后发生的过程方面，我们的目标已经改变了。所以如果你认为死亡是中风，那么你就会意识到，就像中风一样，它是可以逆转的。这对于如何定义死亡有着重要的意义。如果有人说，“我姨妈去世了，“我们可能会天真地问，那一刻是什么时候发生的?”事实是，从科学的角度来看，我们可能已经不知道了。如果有人问我什么时候死亡会成为永久的，我还是要说，我们真的不知道。但是我们知道，曾经持有的“没有回头路”的哲学观点是不准确的，而且在死后的相当长一段时间内，死亡实际上是完全可逆的。既然有一条从死亡中返回的路，我们现在必须问，当一个人进入那个未知的领域时，他的思想和意识发生了什么变化——这正是个人的本质所在。由于在相当长的一段时间内，医生做什么(或不做什么)都会对病人的生活质量产生影响，所以理解这个新的“灰色地带”很重要。“在这段时间里，我们给予或忽视给予的治疗可能意味着一个人回到有意义、有意义的生活还是处于植物人状态的区别。”最后，还有一个哲学概念，关于死后会发生什么或者在所谓的来生期间。从定义上说，一个人已经越过了死亡的界限，时间可以长达几个小时，他或她处于过去一些人所说的死亡后的时期。如果病人起死回生，这个人能告诉我们什么关于死亡的事，当我们死后会发生什么?在这方面，旨在拯救生命和大脑的客观医学和科学进步无意中与人们的个人信仰、宗教或整体世界观产生了交集。不可否认，这些概念很难掌握，很大程度上是因为我们对死亡的概念传统上是非黑即白的。在电影中，我们可以清楚地看到人的死亡。有人朝别人开了几枪，那人摔倒了，死了。这就是为什么当一个人毫无生气，一动不动，心脏停止跳动的时候，这个人就被认为是死了。事实上，医生仍然使用这三个简单的标准来宣布一个人死亡:没有心跳，没有呼吸，瞳孔固定，扩大(这意味着没有大脑功能)。包括医生和科学家在内的许多人经常对我说，如果一个人复活了，那么他或她实际上并没有死。如果一个人现在还活着，他怎么可能已经死了呢?但事实是，死亡并不是你我决定的那样。有些人可能会有一种哲学观点，认为死亡的定义是一个人不能回来，不能说话，不能吃东西，不能分享故事。这甚至可能是我们自己的信念或我们医生的信念，但这不是死亡。人们不会为死亡设定参数;科学的作用。让我们来详细讨论一下死亡到底是什么。从生物学和医学上讲，“死亡”和心脏骤停是同义词。根据定义，心脏骤停是指心脏停止跳动，人停止呼吸。在几秒钟内，大脑也会因为缺氧和营养物质的缺乏而关闭，病人的瞳孔也会变得固定扩张。死亡的医学术语是心脏骤停，因为在这个时候，所有的三个死亡标准(即，没有心跳，没有呼吸和固定扩张的瞳孔)已经到达。许多人把心脏病发作等同于心脏骤停，但事实是两者不是一回事。有人可能会说，“我的叔叔心脏病发作了，但活了下来;所以他从死里复活了。但这是不对的。当向心脏供血的动脉阻塞，从而使心脏无法获得适当的血液供应时，心脏病就会发作。结果，部分心肌死亡。心脏骤停是指心脏由于某种原因停止跳动，这是死亡的信号。当然，足够大的心脏病发作也可以通过阻断血液流入心脏而导致心脏停止跳动，从而导致心脏骤停，就像Joe Tiralosi的情况一样。但与心脏病发作不同，心脏骤停和死亡在医学上被定义为同一件事;没有区别。医生们通常认为，在发生心脏骤停的情况下，应采取紧急复苏措施，其中最基本的形式是心肺复苏(CPR)，以使病人苏醒过来在几分钟内回来。如果他们不能，那么这个人就被宣告死亡。当现代复苏在1960年首次被发现时，它主要涉及胸外按压、呼吸和电击心脏的能力，这仍然是大多数人与复苏科学联系在一起的东西。但今天科学的进步远远超过了这一点。现在，在与死亡进行了越来越长时间的斗争之后，在死亡发生后的几个小时内，医生能够在心脏骤停后挽救比以往任何时候都多的人。被发现是一个人的心脏停止跳动时,当至关重要的氧气和营养丰富的血液供应到心脏和其他器官,包括大脑已经被人宣布死亡,我们知道,所有的细胞在体内不会立即死亡。脑细胞、肝细胞和肌肉细胞在心脏停止跳动和人死亡后都有一段时间，然后才会受到不可逆转的损伤。他们刚刚开始自己的死亡过程，这可能需要几个小时。例如，科学家可以从四小时前去世的人身上提取大脑切片然后被送到太平间，在实验室里培养这些细胞，这表明这些细胞并不是不可逆死亡的。虽然这些细胞没有工作，但它们仍然有可能存活。这就是为什么人们可以捐赠他们的器官，然后这些器官可以用于一个健康的身体。细胞需要氧气才能正常工作，这样才能进行代谢活动并产生能量。没有氧气，这些细胞就会开始死亡，但它们还没死，还可以被救活。然而，在这段时间里，那个器官没有工作，因为它的细胞没有得到任何血液或氧气。因此，尽管心脏停止跳动后，大脑和肝脏都停止了功能，但这些器官的细胞死亡过程才刚刚开始，而且在一个人被宣布死亡后还会持续几个小时。那么，在这个过程中，我们该如何界定一个人已经达到了永久死亡的程度呢?无论我们在哪里画这条线，说死亡是永久的，最终的结果将会是任意的，因为死亡是一个过程，在这条线上，某些细胞几千年前，当人们仰望天空时，他们想知道太空中到底发生了什么。但这些信念往往是个人的信念。死亡也是如此。让个体起死回生只是生存的第一步。如果有人死了，我们把他带回来，如果他还想活下去，医生也必须解决潜在的问题。如果有人心脏骤停，我们可以迅速治疗，那么死亡是可以逆转的。例如，如果某人在一场车祸中，由于血管破裂而大量出血，然后心脏骤停而死亡，那么就有办法挽救这个人。这是一个失血的问题。许多人可能只是简单地接受失败并宣布这个人“死亡”，而现在我们可能着手建立一个系统，减缓这个死去的人器官中的细胞永久性损伤的过程和速度，从而防止长期的大脑或其他重要器官损伤。通过这样做，我们为我们的专业外科医生争取了几个小时的时间来寻找和治疗出血的血管，补充失去的血液，然后重新启动心脏，从而逆转死亡。如果一个人在医院,有心脏病,因为已经进入动脉血栓的一方心,医生可以冲人心导管实验室,打开病人的个人死了,清除血栓,然后安全地把人带回来。一套成熟的及时的医疗干预措施，包括所谓的“复苏后”护理，在心脏重新启动后的72小时左右的时间内正确地进行，可以确保这样的病人甚至可以恢复正常的生活。对我来说，这甚至比去太空再回来更神奇。毕竟，有多少人直接受益于太空探索?然而，每个人都受益于复苏科学的进步。而且，就像宇航员可以解释一旦他们返回太空会发生什么一样，这些死去的人可以告诉我们他们在死亡的最初几个小时里经历了什么。显然，把人带回来是有限制的同样的道理，我们能在太空中旅行多远并安全返回也有限制。在一个可怕的事故中，一个人的所有器官都被破坏了，我们对这个人无能为力，因为没有器官来支持他或她。一定有什么东西可以让我们回头。如果尸体被完全摧毁，它就无法重建——至少现在不能。然而，这些限制不断被推后。就像我们第一次登上月球，现在我们正试图登上火星一样，复苏科学也是如此。我们正在推回生与死的界限，并延伸到被认为是来生的时期。今天是三四个小时;明天可能是12或24小时甚至更长。一个积极的组织再生项目已经存在，科学家们正在努力开发人工器官生长系统。2011年7月，瑞典的医生用一名男子的干细胞制造了一个人造气管，用人造气管代替了癌变的气管。你可以想象，比如说，一百年后，如果这项技术已经存在完全发育成熟后，我们就可以迅速移植新的器官，使一个遭受不可逆损伤的人恢复健康。今天,如果有人得了癌症的治疗可用,但不幸的是在我们摆脱癌症之前,那个人过了门槛的死亡——民众就可以安全地带回了病人,如果人有可能治愈癌症,他或她可以得到治疗和得到更好的。当然，如果一个人患有晚期肺癌，情况就不一样了，因为目前还没有治愈晚期肺癌或某些类型的耐药淋巴瘤或白血病的方法。2011年，我治疗了一位27岁的勇敢女性，她叫劳拉，她得了白血病。白血病患者的白细胞会增殖，这种细胞被称为原始细胞，因为它们尚未完全形成。这些细胞疯狂地复制，而不工作的细胞的增殖会对器官造成损害。如果细胞成熟了，它们可以抵抗感染，但在这个阶段，它们最终会堵塞细胞系统。劳拉17岁时被诊断出白血病。虽然白血病有时是一种慢性疾病，但在某些情况下可以通过化疗或干细胞移植治愈。劳拉实际上接受了干细胞移植。在这个过程中，她接受了如此强烈的化疗，以至于她的骨髓几乎完全消失了，这基本上阻止了她的身体产生有害的白细胞。然后，医生从一个家庭成员身上移植干细胞，这些新的干细胞产生健康的白细胞。尽管手术可能会有并发症，比如感染，但它对劳拉起了作用，她被治愈了。在接下来的十年里，劳拉过着正常的生活。她结了婚，有了一个女儿。尽管劳拉从未忘记白血病和折磨人的治疗，但那是困扰她过去的事情，而不是指引她未来的事情。然后，就像地震中延迟的余震一样，27岁时，她的症状又出现了。她回到了她的肿瘤医生那里。只是和第一次一样，他给她进行了多次化疗，并安排她再次接受干细胞移植。不幸的是，第二次治疗无效，她的白血病变得难以治愈，这意味着治疗无效。肿瘤科医生告诉她和她的家人，除此之外别无他法。但是，因为她有一个年轻的女儿，是她生命中的明珠，劳拉想要尽一切可能延长她的生命。就在那时，我成为了一名重症监护医生。当我第一次见到劳拉时，她的身体状况已经恶化，体重明显下降。她感染了肺炎，因为她没有一个有效的免疫系统来对抗感染。更糟糕的是，她的肺炎对所有抗生素都完全耐药，而且还在继续生长，因为她没有功能正常的白细胞来抵抗感染。她刚刚经历了“爆炸”，这破坏了她所有的内脏器官。她已经到了几乎不能呼吸的地步。基于她“什么都要做”的愿望，我插了一根呼吸管，试着继续呼吸，无法满足她的氧气需求。我们就是跟不上。这将导致她的血压下降，当这种情况发生时，她将无法通过呼吸机将氧气输送到她的器官。她很快就会休克，导致她的器官进入一个恶性循环，最终导致心脏停止跳动:心脏骤停和死亡。由于体内的炎症，劳拉体内有一大包液体聚集在她的心脏周围，最终导致她的心脏停止跳动。在正常的心脏骤停情况下，我们可以插入一根管子并排出液体，但在她的情况下，由于潜在的问题，这并不能挽救她的生命。她的家人情绪化地决定停止治疗，不幸的是她去世了。我们甚至没有想过要扭转她的死亡。在她心跳停止之前，我们已经输掉了这场战斗很长一段时间。因此，虽然我们可以逆转死亡，但只有当我们有办法逆转根本问题时，死亡才有意义。劳拉的案例说明了这一点。即使我和我的同事可以重新启动她的心脏，我们知道它会再次停止，因为疾病的过程正迅速把她往下推。这是人们需要理解的。有时候，做“每件事”实际上都需要了解医疗护理在哪里可能是徒劳的。因此，限制因素不是死亡本身的过程——这是可以逆转和控制的——而是导致死亡的过程。例如，如果没有正确的抗生素来治疗2011年席卷德国的大肠杆菌感染，人们将会大量死亡。如果发生了严重的感染，导致心脏停止跳动，但是已经找到了治疗方法，那么我们就可以让人们安全的起死回生，甚至在死后通过复苏科学重新启动心脏，让他们走上完全康复的道路。癌症也是如此。对于某些癌症，我们已经发现了合适的治疗方法，但对于其他癌症，我们还没有发现。因此，虽然我们可以重新启动一个癌症患者的心脏，但如果它处于晚期，并且正是这个阶段导致了患者的心脏停止(就像劳拉一样)，即使我们设法重新启动它，它也会一次又一次地停止，因为疾病放松是失控的，我们没有办法治疗潜在的情况，就是导致心脏停止跳动的情况。很明显，随着科学和医学的进步，我们会找到更好的工具来对抗死亡的原因，所以在某种意义上，有些事件会导致死亡，死亡本身也会逆转。几乎每个在急诊室和病房里与危重病人一起工作的医生都有一个复苏的故事要讲。我自己也有很多这样的故事。事实上，最近，当我早上巡视石溪医疗中心(Stony Brook Medical Center)的走廊时，一个女人冲进我的视线，尖叫着。“我想她死了!””她喊道。“我想她刚刚死了!”这名女子说的是她在重症监护病房的姐姐。我飞快地冲进房间，这个心烦意乱的女人刚从里面出来。我们所说的那位病人，我们叫她嘉莉，二十多岁，患有慢性肾病。她因严重感染而住进了医院。我必须承认，尽管我很匆忙，我还是同意了门口的人有点怀疑情况会变得如此紧急。这位年轻女子的病情一直在好转，很快就会从重症监护病房出院。然而，我第一眼看到嘉莉，就确定了她姐姐的担忧。嘉莉的苍白脸色是灰色的，后来变成了蓝色。她的心跳停止了。按照所有的标准定义，她已经死了，就像蒂罗洛西一样。这时，在接到电话后几秒钟，我们需要的所有员工都已经到了，把家人领出去，开始工作。我们开始进行胸外按压，然后注射肾上腺素。,做到了。嘉莉回来了——和她走得一样快。她的脸色恢复了，不久她的家人又回到了她的床边。虽然我是负责她复苏的医生，但我感觉自己更像是一个目击者——现场的肃然起敬。那个老式的死亡时刻被有效地抹去了。嘉莉的情况与她心脏骤停期间的经历相比，没有什么深刻的意义。许多像她这样的案例则不然。然而,在乔·蒂洛西的案例中，我看到了我所追求的两种研究方向的交汇——医学复苏的科学，以及更大、更基本的人类意识之谜。这里的标题是，死亡本身不是问题。医生可以逆转。如果一个医疗团队有他们需要的所有设备和适当的培训，他们可以确保许多心脏骤停和死亡的病人被安全地带回来，而不会受到脑损伤。但显然，我们需要每个人更好地理解复苏科学的含义。如果我们在复苏科学上投入足够的资源，那么我们就可以确保更多的心脏骤停和死亡的人能够安全的起死回生，过上有意义的生活，而不是遭受大脑和其他重要器官损伤的后果。总有一天，这些生命中的一个将属于你和我，或者属于我们的母亲、父亲或孩子。据估计，欧洲和北美每年发生100多万例心脏骤停病例。这意味着在复苏的地方死亡尝试。我们只能想象世界上有多少这样的病例。因此，一个小的进步将导致成千上万人的生命和大脑得到拯救，并极大地减少医疗负担和照顾长期脑损伤患者的成本。也许我们从来就没有想过要征服地心引力，飞向太空，甚至进入太空。但就像我们已经做到的那样，我们也可以越过死亡的临界点——因此，我们需要努力确保安全返回。下面是一些需要考虑的数字。仅在美国,专家估计每年超过50亿美元用于癌症研究,以及估计有5美元到70亿美元的美国国家航空航天局的预算在2011年花在太空探索上,但是很少花在研究领域的从心脏骤停复苏。但应该有，因为正如我的同事、英格兰南安普顿大学的查尔斯·迪肯博士雄辩地指出的那样，与癌症或其他疾病不同，心脏骤停是我们每个人都会发生的一件事这只影响了一部分人。没有适当地研究心脏骤停会削弱所有其他形式的医学研究。如果一名癌症患者最终被证明是可以治愈的，也得到了治疗，但却出现了心脏骤停，而我们又不能安全地把他带回来，那么所有投入到癌症治疗上的努力都白费了，一条生命也不必要地丧失了。真正不幸的是，如果我们观察心脏骤停的存活率，就会发现不同地方、不同医院之间存在着巨大的差异。此外，即使是在同一家医院，周末和晚上的存活率也可能更低。据报道，在我工作的地方，如果有人在医院外发生心脏骤停，接受了心肺复苏术，然后被救护车送往医院，那么这个人被成功救活并存活下来出院的几率每年只有大约2%到3%。这是最低的数字之一，不仅是在美国，而且可能是全世界，因为没有太多的空间低于2%或3%。住院期间心脏骤停的统计数据稍微好一点，但仍然没有好转太好了。在美国和英国，这一群体的总体平均存活率估计每年只有16%到18%。然而，许多像我们这样的学术医疗中心可以达到21%到24%的存活率，这意味着许多其他医院必须达到远远低于16%到18%的存活率。正如我们将看到的，即使在同一个国家，不同社区和医院的存活率差异的原因也是复杂的。此外，将最新的研究发现转化为患者护理一直是所有卫生保健提供者面临的主要挑战。添加到这一事实,由于有死亡,被重新回到生活,这有点“非自然”的现象意味着通过定义这些病人是最危重患者在医院,需要巨大的资源以及非常专业的技能,可能并不总是被认可,因此可用。住院患者和院外患者心脏骤停生存水平差异的原因主要是由于住院患者的心脏骤停时间较长医院里的病人可能比社区里的病人病得更重，专家护理在医院里比在医院外更容易实施。在弗吉尼亚州的里士满,他们也开始了一个心脏按压存活率大约2到3%,一步一步措施落实到位,许多年来通过勤奋的医生如玛丽安Peberdy博士和约瑟夫Ornato这样的社区,存活率增加到高达18%。这意味着，每100名心脏骤停患者中，每年都会有15到16人康复。虽然这显然是非常令人印象深刻的，我们将在后面看到，一些社区甚至有更令人印象深刻的生存数字。至于住院期间的心脏骤停，在实施了“护理系统”之后，一些医院报告的存活率高达30%到40%。这些只是可以观察到的护理质量不幸变化的一些例子。许多在医疗保健行业工作的人都知道这种邮政编码的医疗彩票，它当然会影响关心人们接受的其他条件;但是，当涉及到心脏骤停护理时，这个问题是绝对地方病。在2012年美国总统初选中，我听到一位候选人说，如果他当选，他将在月球上建立第一个永久性空间站——这一壮举将彰显美国的伟大。虽然无疑令人着迷,更“脚踏实地”的伟大壮举任何国家将努力确保其公民的“第一”获得最佳的护理标准的完整实现复苏的科学,这是到目前为止,我们在这本书的后面看到在很大程度上缺乏。其结果是，成千上万的人可以在心脏骤停后存活，也许更重要的是，不会遭受永久性的脑损伤。这将是全人类真正的巨大飞跃。